Desafios da articulação intersetorial entre saúde e assistência social: uma revisão integrativa / Challenges of intersectoral articulation between health care and social support: an integrative review / Desafíos de la articulación intersectorial entre salud y asistencia social: una revisión integrativa

A organização do modelo de atenção à saúde vigente no Brasil a partir da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou a intersetorialidade como premissa essencial, definida como a pactuação de diferentes atores no contexto do planejamento e assistência a políticas e programas. Nesse âmbito, enfatiza-se a relevância da articulação entre os setores de saúde e assistência social, pretendendo maior resolutividade das demandas e integralidade da assistência. A partir disso, este estudo pretende analisar os desafios para a colaboração intersetorial entre saúde e assistência social assim como suas implicações para a gestão do cuidado. Para tanto, foi conduzida uma revisão integrativa da literatura disponível nas bases de dados SCIELO e LILACS entre o período 2010-2020. Entre a amostra selecionada para a revisão, é constatado um panorama amplo, heterogêneo e complexo das experiências entre os dois setores, marcadas por variabilidades e desafios institucionais, operacionais e de recursos, sendo unânime o entendimento de que essas experiências ainda se mostram isoladas e verticalizadas. Diversos são os entraves associados ao exercício da intersetorialidade enquanto eixo norteador da elaboração de políticas públicas robustas para a população, especialmente no que tange ao binômio saúde e assistência social, o que reitera a necessidade de revisitar os processos de trabalho, gestão, formação, organização e disposição da atenção à saúde no Brasil tendo em vista a proposição e alcance de resultados mais efetivos na busca pela redução das iniquidades em saúde e fortalecimento das estratégias de bem-estar social.

Following implementation of the Unified Health System (SUS), the current organization of Brazil's health care model incorporated intersectoriality, defined as the agreement of different actors in the context of planning and assisting programs and policies, as an essential premise. This emphasizes the importance of intersectoral articulation between health care and social support for greater resolution of demands and comprehensive care. Given this context, this integrative review analyzes the challenges of intersectoral collaboration between health and social support, and its implications for care management. Bibliographic research was conducted in the SciELO and LILACS databases for articles published between 2010 and 2020. The final sample was characterized by a broad, heterogeneous, and complex panorama of experiences between the two sectors, marked by institutional, operational, and resource challenges and variability, with the unanimous understanding that such experiences are still isolated and verticalized. Many obstacles are associated with the implementation of intersectoriality as a guiding principle for elaborating robust public policies, especially regarding the binomial health and social support, reiterating the need to revise work, management, training, organization and health care processes in Brazil, given the proposal and achievement of more effective results in the search for reducing health inequalities and strengthening social well-being strategies.

La organización del actual modelo de atención a la salud en Brasil a partir de la implementación del Sistema Único de Salud (SUS) incluyó como premisa esencial la intersectorialidad, definida como la concertación de diferentes actores en el contexto de la planificación y asistencia a programas y políticas. En este contexto, se destaca la importancia de la articulación entre los sectores de salud y asistencial, con miras a una mayor resolución de demandas y una atención integral. Ante lo anterior, este estudio pretende analizar los desafíos para la colaboración intersectorial entre salud y asistencia social, así como sus implicaciones para la gestión del cuidado. Para ello, se realizó una revisión integrativa de la literatura en las bases de datos SciELO y LILACS, en el período de 2010-2020. Entre la muestra seleccionada para la revisión, se verificó un panorama vasto, heterogéneo y complejo de las experiencias entre los dos sectores, marcadas por la variabilidad institucional, operativa y de recursos, y fue unánime el entendimiento de que estas experiencias aún son aisladas y verticalizadas. Son varios los obstáculos asociados al ejercicio de la intersectorialidad en tanto eje de la elaboración de sólidas políticas públicas a la población, especialmente en lo que se refiere al binomio salud-asistencia social, lo que plantea la necesidad de revisar los procesos de trabajo, la gestión, la formación, la organización y la atención a la salud en Brasil con miras a proponer y lograr resultados más efectivos en la búsqueda de la reducción de las inequidades en salud y el fortalecimiento de las estrategias de bienestar social.

Estudo da superposição de mecanismos fisiopatológicos como modelo de hipertensão arterial com repercussões cardíacas graves / Study of overlap of pathophysiologicalmechanisms as a model of hypertensionwith severe cardiac effects

Fundamento: Acredita-se que o rato espontaneamente hipertenso (SHR) mimetize a hipertensão arterial (HA) essencial em humanos. Lesões em órgãos-alvo nesses animais não são devidas unicamente ao aumento da pressão arterial. Outros mecanismos fisiopatológicos superajuntados talvez representem melhor o complexo dano cardiovascular observado também em humanos. Objetivo: avaliar, comparativamente, as alterações cardíacas em ratos SHR nos quais mecanismos outros de HA (renovascular, hipervolemia, disfunção endotelial) sejam superpostos. Materiais e Métodos: cinco grupos foram estudados: Controle (C,n=11); SHR (n=11); SHR + L-NAME (SHR + L-NAME, n=11); SHR com estenose cirúrgica de artéria renal (SHR + 2R-1C, n=11); SHR+ deoxicorticosterona e cloreto de sódio 0,9% (SHR+DOCA-SALT, n = 11). Foram avaliados pressão arterial caudal (PAC), hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) e alterações histológicas miocárdicas. Resultados: Após oito semanas, os grupos SHR + L-NAME, SHR + 2R-1C e SHR + DOCA-SALT mantiveram PAC semelhante e mais elevada que os animais SHR (159,9 ± 8,3; 162,7± 16,7 e 166,3 ± 6,7 versus 138±7,8, respectivamente), bem como a espessura relativa da parede do VE (SHR + L-NAME = 0,64 ± 0,06; SHR+DOCA-SALT=0,63 ± 0,07 versus SHR=0,57±0,03) (p < 0,05). Amassa relativa do VE dogrupo SHR+ L-NAME (4,2±1,15) foi maior que nos demais grupos (SHR=2,8±0,5; SHR + 2R-1C=3,2±0,5; SHR + DOCA-SALT = 3,1 ± 0,2) (p <0,05). O desarranjo de fibras, fibrose intersticial, espessura médio-intimal aumentada foram mais frequentes nos ratos SHR + L-NAME. Conclusão: O modelo SHR + L-NAME mostrou repercussões cardíacas mais evidentes que os demais modelos de HA, fato não explicado apenas pelos níveis de PA elevados. Tal modelo pode ser utilizado em estudos futuros como representativo de maior comprometimento cardíaco na HA grave ou em estados avançados da doença.

Background: Spontaneously hypertensive rats (SHR) are believed to mimic arterial hypertension (HA) essential in humans. The injuries on targeted organs on these animals are not due only to increased blood pressure. Other pathophysiological mechanisms may represent better the superimposed complex cardiovascular damage observed on humans as well. Objective: comparatively evaluate the cardiac abnormalities in SHR in which other mechanisms of hypertension (renovascular, fluid overload and endothelial dysfunction) are superimposed. Materials and Methods: 5 groups were studied: Control (C, n=11); SHR (n = 11); SHR + L-NAME (SHR + L-NAME, n= 11), SHR with surgical stenosis of renal artery (SHR+ 2K-1C, n = 11), SHR + deoxycorticosterone and sodium chloride 0.9% (SHR + DOCA-SALT, n = 11). The blood pressure flow (PAC), left ventricular hypertrophy (VE) (echocardiography) and myocardial histological changes were evaluated. Results:After 8 weeks, the SHR + L-NAME, SHR + 2K-1C and SHR + DOCA-SALT groups maintained similar and higher PAC than SHR (159.9 ± 8.3, 162.7 ± 16.7 and 166.3 ± 6.7 versus 138± 7.8, respectively) as well as the relative thickness of the VE wall (SHR + L-NAME = 0.64 ± 0.06, SHR + DOCA-SALT= 0, 63 ± 0.07 versus SHR = 0.57 ±0.03;) (p < 0.05). The relative LV mass (MRVE, mg/g) of the group SHR + L-NAME (4.2 ± 1.15) was higher than in other groups (SHR = 2.8 ± 0.5, SHR + 2K-1C = 3.2±0.5, SHR + DOCA-SALT = 3.1 ± 0.2) (p < 0.05). Fiber disarray, interstitial fibrosis and the increased of intima-media thickness were more frequent in SHR + L-NAME. Conclusion: SHR + L-NAME showed cardiac effects more evident than the other models of hypertension, which was not explained only by high levels of PA. This model can be used in future studies as representative of greater cardiac involvement in hypertension or severe stages of the disease.

Efeitos da inibição da fosfodiesterase-5 sobre a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo em pacientes com hipertensão arterial resistente / Phosphodiesterase 5 inhibition improves left ventricle diastolic dysfuntion in resistant hipertensive patients

A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE) e a hipertrofia ventricular são consideradas marcadores frequentes para lesão cardíaca e fatores de risco de progressão para insuficiência cardíaca congestiva (ICC), especialmente em pacientes com hipertensão arterial resistente (HAR). A redução dos níveis pressóricos arteriais pode melhorar a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e os sintomas de insuficiência cardíaca. Entretanto, frequentemente esta redução não é atingida nos pacientes com HAR. Inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5) apresentam efeitos vasodilatadores discretos e, recentemente, se demonstrou que a administração de sildenafil a ratos hipertensos melhorou a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, através de ação direta sobre os miócitos cardíacos, evidenciando a presença de PDE5 neste tecido. Objetivo: Avaliar se o uso de um inibidor de PDE5 de longa duração (tadalafil) melhora a DDVE em pacientes com HAR de maneira independente de outros mecanismos secundários. Casuística e Métodos: Realizou-se um estudo intervencionista, cego, controlado por placebo, cruzado de uma via, incluindo 19 pacientes com HAR e DDVE. Inicialmente, receberam por via oral uma dose diária de placebo por 14 dias, com realização de medidas da pressão arterial de consultório e MAPA, avaliação da função endotelial (técnica de FMD), ecocardiograma e medidas de concentrações sanguíneas de BNP-32, GMPc e nitrito, antes e após o período de administração. Posteriormente, repetimos o mesmo procedimento, mas substituindo o placebo por tadalafil 20mg por dia. Ao final, as variáveis obtidas foram comparadas antes e após os usos de tadalafil e placebo, utilizando-se o método t de student pareado, com ?<0,05.

Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction (LVDD) remain frequent markers of cardiac damage and risk of progression to symptomatic heart failure (HF), especially in resistant hypertension (RHTN). Lowering BP may improve diastolic function and relieve HF symptoms; however, very often this target is not achieved in RHTN subjects. PDE-5 inhibitors have mild systemic vasodilatory effects, and recently, we demonstrated that administration of sildenafil in hypertensive rats improves LVDD, acting in cardiac myocytes with PDE5 expression in this tissue. Objective: To analyze if a long-acting PDE-5 inhibitor (tadalafil) may be clinically useful for improving LVDD in RHTN patients. Methods: We developed a single- blinded, placebo-controlled, one-way crossover, interventional study that enrolled 19 patients with RHTN and LVDD. At first, subjects were given a placebo daily oral dosage, for 2 weeks and they were submitted to blood pressure measurements (both ABPM and office), endothelial function (FMD) assessment, echocardiographic study and plasmatic BNP-32, cGMP and nitrite levels, before and after this 2-week period. Next, subjects were submitted to the same protocol receiving tadalafil (20 mg) orally instead of placebo. Variables were compared before and after placebo and tadalafil administration, using the paired student's t-test. The level of significance (?) accepted was less than 0.05.

Infliximab reduces cardiac output in rheumatoid arthritis patients without heart failure / Infliximabe reduz débito cardíaco em pacientes com artrite reumatoide sem insuficiência cardíaca

OBJECTIVE: Human anti-tumor necrosis factor (TNF-α) monoclonal antibody (infliximab) is used to treat autoimmune diseases such as rheumatoid arthritis (RA). Although the risk of worsening heart failure has been described in patients under chronic treatment, the acute cardiovascular effects of this drug are unknown in RA patients without heart failure. METHODS: 14 RA patients with normal echocardiography and no history of heart failure were evaluated during the 2-hour infliximab (3-5 mg/kg) infusion period, using a noninvasive hemodynamic beat-to-beat system (Portapres). Stroke volume (SV); systolic, diastolic and mean blood pressures (SBP, DBP and MBP, respectively); cardiac output (CO); heart rate (HR); and total peripheral vascular resistance (PVR) were recorded. All patients also received saline infusion instead of infliximab as a control. Significant differences in hemodynamic parameters were determined using Tuckey's test. All values were expressed as mean ± standard deviation (SD). RESULTS: Fourteen RA patients (6M/8F) with mean age of 47.2 ± 8.8 years were evaluated. A significant decrease was found in cardiac output and stroke volume (7.04 ± 2.3 to 6.12 ± 2.1 l/min and 91 ± 29.0 to 83 ± 28.8 mL/beat, respectively) after infliximab infusion. Although not statistically significant, a progressive increase was detected in SBP, DBP and total PVR during infusion. Saline infusion did not cause significant hemodynamic changes in the same group of RA patients. No adverse effects were observed during the infusion period. CONCLUSION: Acute infliximab administration decreased cardiac output due to low stroke volume in RA patients without heart disease. The results also demonstrated that, in spite of its negative inotropic effect, infliximab enhanced BP, probably by increasing PVR.

OBJETIVO: O inibidor de fator de necrose tumoral (TNF-α) infliximabe é usado no tratamento de doenças autoimunes como a artrite reumatoide (AR). Embora o risco de piora de insuficiência cardíaca em pacientes submetidos a tratamento crônico tenha sido descrito, os efeitos cardiovasculares agudos da infusão desta droga em pacientes com AR sem insuficiência cardíaca são desconhecidos. MÉTODOS: Pacientes com AR e ecocardiogramas normais e sem antecedentes de insuficiência cardíaca foram avaliados durante o período de infusão de infliximabe (3-5mg/kg), de 2 horas, utilizando um sistema de monitoramento hemodinâmico não invasivo batimento-a-batimento (Portapres). As variáveis avaliadas foram: volume sistólico (VS), pressão arterial sistólica, diastólica e média (PAS, PAD e PAM, respectivamente), débito cardíaco (DC), frequência cardíaca (FC) e resistência vascular periférica total (RVPT). Todos os voluntários também receberam infusão de soro fisiológico (SF) como estudo controle. Estatísticas foram avaliadas usando o teste de Tuckey. Os valores estão expressos em média ± desvio-padrão. RESULTADOS: Catorze pacientes (6M/8F), com idade média de 47,2 ± 8,8 anos, foram avaliados. Reduções significativas no débito cardíaco e volume sistólico foram encontradas após a infusão do infliximabe (7,04 ± 2,3 a 6,12 ± 2,1 L/min e 91 ± 29,0 a 83 ± 28,8 mL/batimento, respectivamente). Embora não estatisticamente significante, detectaram-se aumentos progressivos na PAS, PAD e RVPT durante a infusão. A infusão controle de SF não causou mudanças hemodinâmicas significativas nos pacientes estudados. Não foram observados efeitos adversos no período de infusão. CONCLUSÃO: A administração de infliximabe reduz agudamente o débito cardíaco devido a redução no volume sistólico em pacientes com AR sem insuficiência cardíaca. Nossos resultados mostram que, apesar do efeito inotrópico negativo, o infliximabe elevou a pressão arterial, provavelmente devido ao aumento na RVPT.